Lohfert-Preis
Alle ziehen an einem Seil, nur in unterschiedliche Richtungen – so bezeichnet Prof. Volker Amelung das gegenwärtige Verhalten der Akteure und Institutionen im Gesundheitswesen. Der renommierte Experte für Gesundheitssystemforschung ist in diesem Jahr Gastjuror für den Lohfert-Preis. Im Gespräch mit der Christoph lohfert Stiftung wünscht er sich mehr Kommunikation und Koordination aller am Gesundungsprozess Beteiligten. Er fordert ein Zusammendenken von Gesundheits- und Sozialversorgung. Das, sowie die Förderung der interprofessionellen Identität bereits in Ausbildung könnten zu mehr „Value statt Volume“ führen. Vorausgesetzt, die Ökonomisierung und damit einhergehende Rationalisierung werden deutlich stärker mit den Interessen der Patient* innen in Einklang gebracht. Die nämlich bevorzugen eine einheitliche – und einfach zu verstehende – Behandlung aus einem Guss, ähnlich dem Kauferlebnis bei DER amerikanischen Online-Einkaufsplattform (Sie wissen schon...). Den Mitschnitt des Gesprächs finden Sie weiter unten.
Kritisch bemerkt auch Volker Amelung die hohe Arbeitsbelastung und Fluktuation in den Gesundheitsfachberufen. Dass neben leistungsgerechterer Entlohnung die Digitalisierung zur Entspannung führen könne, bezweifelt er nicht – dieser allerdings könne im deutschen Gesundheitsbetrieb durchaus mit mehr Spaß begegnet werden – dann verlaufen digitale Changeprozesse mitunter auch erfolgreich .
Thomas Lehnert: Guten Tag, Herr Professor Amelung, wir freuen uns sehr, Sie heute hier bei uns im Podcast der Christoph Lohfert Stiftung zu haben. Unser Thema ist die integrierte Versorgung. Ein weites Feld, auf dem Sie schon seit langer Zeit und an vielen Orten unterwegs waren und sind. Könnten Sie uns zum Einstieg kurz erläutern, was man unter integrierter Versorgung versteht, was zentrale Elemente der Integrierten Versorgung sind.
(1:10) Volker Amelung: Schönen guten Morgen! Integrierte Versorgung ist leider ein ganz ganz unglücklicher Begriff. Wenn man Patienten fragt: „Möchten sie integriert werden?“ – nein, das möchten Patienten nicht. Was Patienten möchten, ist, dass unterschiedliche Elemente des Gesundheitssystems aufeinander abgestimmt sind. Und genau darum geht es im Gesundheitssystem. Wir haben extrem viele einzelne Akteure. Nur keiner kümmert sich darum, dass diese einzelnen Mosaiksteine ein gesamtes Bild darstellen. Aus Sicht des Patienten ist aber genau das entscheidend. Da gibt es auch einen sehr unglücklichen Begriff. Man spricht hier gerne von der Patient Journey. Es hat natürlich nichts mit einer Reise zu tun, aber aus Sicht eines Patienten geht es nicht um Mosaiksteine, sondern es geht um die Behandlung seiner Anliegen gesamthaft und nicht einzelner Bausteine. Und das ist genau, wo die integrierte Versorgung ansetzt, wo man guckt, wie kriegen wir Mosaiksteine so zusammengestellt, dass sie sich nicht widersprechen, dass sie nicht gegenläufig sind, sondern aufeinander abgestimmt sind. Man kann es sich auch in einem Bild so vorstellen: Wir haben im Gesundheitswesen ganz viele Akteure, die an einem Seil ziehen, nur leider nicht alle in die gleiche Richtung. Und der Patient sitzt in der Mitte und dann bewegt sich gar nicht, weil alle in unterschiedliche Richtungen ziehen. Die integrierte Versorgung hat das Ziel, die Seile in eine Richtung zu lenken, dass sie im Interesse des Patienten ausgerichtet sind.
Thomas Lehnert: Vielen Dank für diese Darstellung. Das Thema ist sehr lange schon sehr gut bearbeitet von Ihnen und diversen weiteren Akteuren und ist auch in der Politik Thema. Gibt es bestimmte Aspekte, die dann doch im Gesundheitswesen in dieser Richtung, die Sie angesprochen haben, in die gemeinsam die Akteure ziehen, implementiert sind? Und wie sieht das auch im Vergleich zu den Nachbarländern aus?
(3:15) Volker Amelung: Absolut. Da ist viel passiert. Ich glaube, was man immer wieder hervorheben muss, ist: Wir erwarten häufig im Gesundheitswesen diese Riesen-Reform. DER eine Schlag, der alle Probleme löst. Doch darum geht es gar nicht, sondern es geht vielmehr darum, dass man sich Schritt für Schritt in die richtige Richtung entwickelt. Das System ist gedanklich immer noch extrem stark in Silo-Strukturen aufgebaut. Bei der integrierten Versorgung geht es darum, diese Silo-Strukturen immer stärker aufzulösen und zwar hinsichtlich Sektoren und Berufsgruppen. Und da gibt es ganz viele kleine Schritte. Aktuell gibt es über dreißig verschiedene Lotsen-Projekte im deutschen Gesundheitssystem. Ich mag die Begrifflichkeit, gerade wenn man mit jemandem aus Hamburg redet, sehr gerne. Der Lotse geht an Bord, wenn es kritisch wird. Aber der Lotse geht auch wieder von Bord, wenn der Hafen erreicht ist, wenn man wieder auf sicherem Boden steht. Und genau darum geht es ja auch bei der Integrierten Versorgung. Wir brauchen in solchen Situationen jemanden, der kommuniziert und koordiniert. Nicht mehr, nicht weniger. Aber es ist eine Leistung, die es so im Gesundheitswesen gar nicht gibt, die nicht abgebildet ist. Und da ist in den letzten Jahren viel passiert in kleinen Schritten. Wir würden uns größere Schritte wünschen.
Thomas Lehnert: Worin liegen Ihrer Ansicht nach die Gründe, dass der Fortschritt da so langsam vorangeht? Wo ja die meisten Wissenschaftler und auch in der Politik eigentlich die meisten Akteure sich darüber im Klaren sind, in welche Richtung sich das entwickeln sollte und was eigentlich ja dann vielleicht nötig ist und besser wäre oder die Versorgung verbessern könnte.
(5:07) Volker Amelung: Also als Ökonom würde ich immer sagen, weil jeder sich rational verhält. Wenn man das auseinanderdividiert und guckt: Wie verhält sich ein niedergelassener Arzt oder eine niedergelassene Ärztin rational? Wie verhalten sich Krankenhäuser rational? Dann bedeutet das, je stärker auch ökonomische Aspekte im Gesundheitswesen Einzug halten, je stärker sich diese also rational verhalten – desto konträrer zu den Zielen eines Patienten kann dies sein oder mündet in konträre Ziele.
Thomas Lehnert: Das zielt ja dann doch auf die Rahmenbedingungen. Wenn ich das richtig verstehe, sagen Sie, dass die Anreize für die Akteure, die durch die Politik oder im Gesundheitssystem gesetzt werden, nicht oder in einigen Teilen zumindest nicht im Einklang sind mit den erwünschten Zielen.
(6:04) Volker Amelung: Naja, die integrierte Versorgung hat im Wesentlichen zwei Komponenten. Es geht zum einen darum, die einzelnen Mosaiksteine im Gesundheitswesen zusammenzuführen, im engeren Gesundheitswesen, d.h. in dem, was wir unter dem SGB 5 (das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch, Anm.d.R.) zusammenfassen. Aber viel, viel spannender wird die integrierte Versorgung, wenn man Gesundheits- und Sozialversorgung zusammendenkt. Also wenn man davon wegkommt, das Gesundheitswesen als Reparaturbetrieb zu verstehen, wo man sagt „hier zack, kaputt, repariert und fertig“. Wenn man sich die großen Herausforderungen im Gesundheitssystem anschaut, dann hat man extrem starke Verknüpfungen in Richtung Pflege, in Richtung Rehabilitation, in Richtung Sozialleistung. Man hat einen ganz bunten Strauß unterschiedlicher Anforderungen, die komplett isoliert sind, die keine gemeinsame Datenbasis haben. Und das wäre der erste Schritt, dass man sicherstellt, dass alle auf die gleichen Daten zurückgreifen können. Das schaffen wir noch nicht mal im Gesundheitswesen. Viel sinnvoller wäre es natürlich, wenn wir das auch noch über unterschiedliche Sozial-Gesetzbücher hinweg erreichen können.
Thomas Lehnert: Was wäre denn der dringendste Schritt, um die Situation zu verbessern?
(7:26) Volker Amelung: Ich glaube, wenn man integrierte Versorgung erreichen will, dann muss man als erstes dort ansetzen, wo Menschen sozialisiert werden. Und das ist in der Ausbildung. Wir müssen uns Gedanken darüber machen, dass eine medizinische Fakultät nicht eine rein medizinische Fakultät bleibt, sondern dass wir etwas wie einen Gesundheitscampus haben, wo Pflegeberufe, Gesundheitsökonomen, Ärzte und Ärztinnen, Apotheker … – wo alle gemeinsam ausgebildet werden, eine gemeinsame Identität haben und das interprofessionelle Zusammenarbeiten eine völlige Selbstverständlichkeit ist. Also ich glaube, wenn ich an medizinischen Fakultäten sehr eng ausbilde, sehr auf die Profession hin ausbilde, dann kann ich nicht erwarten, dass nachher Teamplayer herauskullern.
Thomas Lehnert: Da gebe ich Ihnen vollkommen recht. Das ist auch interessant, weil in unserem vorherigen Podcast mit Frau Professorin Thürmann zum Thema Pharmakotherapie-Management (https://www.christophlohfert-stiftung.de/lohfert-preis/lohfert-preis-2020/petra-thuermann-im-gespraech/) war das auch ein Aspekt, um die Situation in diesem Bereich verbessern zu können.
(8:30) Volker Amelung: Wenn wir über integrierte Versorgung nachdenken, wo die ganz großen Hebel sind und wo man rangehen muss, dann haben wir da extrem destruktive Vergütungssysteme. Die Vergütungssysteme sind so ausgerichtet, dass sie nicht danach ausgerichtet sind, was im Prinzip das Beste für den Patienten ist. Sie sind für viele Ärzte gerade im niedergelassenen Bereich auch destruktiv, weil sie eben nicht Value honorieren, sondern Volume. Und das ist, glaube ich, ein ganz, ganz entscheidender Punkt. Wir müssen wegkommen von einem Gesundheitssystem, das auf Volume ausgerichtet ist – hin zu Value. Das ist ein ganz komplexes Thema. Das klingt auch sehr, sehr abstrakt, ist aber, glaube ich, grundlegend entscheidend, wie die Denkhaltung ist: Ob ich das Generieren von Wert in den Vordergrund stelle oder quasi das Abarbeiten von Menge.
(9:22) Volker Amelung: Ein zweiter Punkt, den man in diesem Zusammenhang noch ansprechen muss, ist: Wir müssen auch durchaus Spielregeln ändern. Wir machen viele Sachen so, wo wir sagen „Das wird einfach hingenommen.“ Es gibt aber viele Sachen im Gesundheitswesen – gerade auch beim Zusammenspiel zwischen unterschiedlichen Akteuren oder wie Informationen funktionieren – die man nicht hinnehmen muss, sondern wo man einfach auch sicherstellen muss, dass das so gemacht wird. Typisches Beispiel: Das Arbeiten auf einer elektronischen Patientenakte ist nicht im Interesse eines niedergelassenen Hausarztes. Für den ist das überhaupt nicht nachteilig – die Hütte ist sowieso immer voll, die arbeitet er ab, der braucht keine elektronische Patientenakte. Trotzdem brauchen wir sie und das müssen wir auch durchsetzen. Und da braucht es manchmal auch ein bisschen die Brechstange.Ich glaube, das Entscheidende im Gesundheitssystem ist, dass die Beharrungskräfte extrem stark sind und der Status quo für viele Akteure keine Second-, sondern eine First-Best-Solution ist. Wir glauben immer dieser Veränderungs-Lyrik, dass Digitalisierung für alle toll ist. Aber das stimmt gar nicht. Das sind viele Lippenbekenntnisse, wo man nicht drauf warten sollte, dass die Akteure es von selber machen, sondern da braucht es den Druck.
(10:41) Volker Amelung: Vielleicht einen letzten Punkt, den man noch ansprechen sollte, ist das Thema Digitalisierung allgemein. Ich glaube, wir werden immer mehr Tools haben, die es auch einfacher machen, integrierte Versorgung umzusetzen, die im Prinzip das Bindeglied zwischen einzelnen Elementen sind. Ich glaube, was extrem wichtig bei der integrierten Versorgung ist, dass wir uns in den letzten Jahren zu viel Gedanken über die Inhalte der integrierten Versorgung gemacht haben. Aber wir haben uns zu wenig Gedanken darüber gemacht, wie integrierte Versorgungs-Konzepte aussehen können. Dass sie für die Ärzte und Ärztinnen beispielhaft einfach Spaß machen, dass sie arbeitsentlastend sind, dass sie Freude machen, dass sie positiv besetzt sind. Vieles, was wir sehen, ist nur noch ein Formular mehr, noch ein bisschen mehr Dokumentationsaufwand. Wir müssen noch viel viel mehr gucken. Das geht ganz stark auch in diese Ideen von Nudging (ungefähr: Absichtsvolles Anstoßen/-stupsen zur Verhaltensänderung, Anm.d.R.): Wie kriege ich die hin gestubst, dass sie Spaß dran haben und dass sie empfinden „Das können wir doch gar nicht anders machen.“
Thomas Lehnert: Ja, das stimmt. Das ist bei der Digitalisierung ein großes Problem, dass das natürlich Effizienz-Potenziale hat, aber in vielen Fällen für die Beteiligten erstmal Mehrarbeit bedeutet und sie selber davon nicht unbedingt etwas haben, z.B. bei Pflegedokumentationen und so weiter.
(12:01) Volker Amelung: Wir hatten das vorhin kurz angesprochen: internationale Beispiele. Ich glaube, die interessanteste Entwicklung, was die integrierte Versorgung angeht, ist die Entstehung von sogenannten Eco-Systems. Wir sehen – und gerade beispielsweise in der Schweiz gibt es dort eine sehr spannende Entwicklung – dass Krankenkassen, IT-Unternehmen, Leistungserbringer geschlossene Eco-Systems entwickeln. Wenn ich einen von Ihnen fragen würde. Wo kaufen Sie im Internet ein? Dann wird man sagen na ja, achtzig Prozent mache ich über Amazon. Ist zwar nicht immer das Billigste, ist vielleicht auch nicht immer das Beste. Aber wenn ich weiß, da sind meine Zahlungsdaten hinterlegt, da kriege ich alles und ich kann alles über eine Plattform abwickeln, ist das einfach, das ist praktisch. Ich mache jetzt keine Abenteuer, dass ich irgendwo irgendetwas bestelle, wo ich keine Ahnung habe. Solche Gedanken von Eco-Systems werden im Gesundheitssystem noch viel mehr Bedeutung bekommen. Und dann werden solche Sachen wie PaaS Platform as a Service (cloudbasierte Entwicklerplattform, Anm.d.R.) durchaus auch spannende neue Geschäftsmodelle.
Thomas Lehnert: In meiner letzten Frage würde mich noch interessieren, wie Sie sich auch unabhängig vom bisher Gesagten persönlich die medizinische Versorgung der Zukunft vorstellen oder wünschen würden.
(13:12) Volker Amelung: Natürlich, aber das wird auch immer wieder hervorgehoben, brauchen wir eine Stärkung des Patienten, der Patientin, dass sie selber viel mehr entscheiden kann, dass das Gesundheitssystem grundsätzlich viel bunter wird, was sich überhaupt nicht damit ausschließt, dass es solidarisch sein kann.
Ich glaube aber, gerade auch wenn man sich das letzte Jahr anschaut, müssen wir uns viel, viel mehr Gedanken darüber machen, wie das Gesundheitssystem gestaltet werden kann, dass es für die dort Tätigen attraktiver wird. Wenn wir im Pflegebereich die Realität haben, dass nach nicht mal zehn Jahren im Durchschnitt die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen das Berufsfeld verlassen, dann haben wir das ganz, ganz grundlegend falsch gemacht. Da müssen wir uns überlegen, ob wir sie überborden mit Bürokratie, ob die Arbeitsbedingungen unattraktiv sind, ob die Karrierewege unattraktiv sind, ob die Bezahlung vielleicht auch unangemessen niedrig ist, was in einem Teil richtig ist, in weiten Teilen aber überhaupt nicht. Ich glaube, wir müssen uns viel, viel mehr Gedanken über das Thema Workforce machen und wie wir die Stärken motivieren. Wir kriegen jedes Jahr an einer medizinischen Fakultät wirklich wunderbare junge Studenten und Studentinnen. Und dann müssen wir einfach gucken, dass wir die Formen stärken, dass sie Spaß haben und gute Mediziner und Medizinerinnen werden.
Hannover/Hamburg, im Januar 2021 / bearbeitet am 31.03.2021
Prof. Dr. oec. Volker Amelung hat die Schwerpunktprofessur für internationale Gesundheitssystemforschung an der Medizinischen Hochschule Hannover inne und ist seit 2007 Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes Managed Care.
Diverse Lehraufträge erhielt er unter anderem in Wien (Medizinische Universität und Wirtschaftsuniversität), an der Columbia University (New York/NY), TiasNimbas Business School (NL), Fachhochschule Kärnten, European Business School (EBS) sowie an der TU Braunschweig. Im Jahr 2011 gründete Prof. Amelung das inav - private Institut für angewandte Versorgungsforschung GmbH in Berlin. Weitere Infos finden sich auf der Website der MHH.
Wir empfehlen die Lektüre des von ihm mit-herausgegebenen Buches: „Patientenorientierung. Schlüssel für mehr Qualität“, MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2015.
Foto: BMC/Michael Fuchs / Musik im Podcast. www.audiyou.de Markus Hildebrandt / Äußerungen unserer Gesprächspartner*innen geben deren eigene Auffassungen wider. Die Christoph Lohfert Stiftung macht sich Äußerungen ihrer Gesprächspartner*innen in Interviews und Beiträgen nicht zu eigen.
