Lohfert-Preis
ERAS steht für “Enhanced Recovery After Surgery” und stellt ein Versorgungskonzept dar, das die Beschleunigung der Erholungszeit und die Reduktion von unerwünschten Ereignissen und Komplikationen nach der Operation anstrebt. Das Konzept geht maßgeblich auf den Kopenhagener Chirurgen Henrik Kehlet zurück. Dieser konnte bereits in den 1990er Jahren zeigen, dass Patient:Innen bestimmter chirurgischer Eingriffe am Darm deutlich schneller aus dem Krankenhaus entlassen werden können als damals üblich – nämlich schon nach 2 anstatt nach 10 Tagen – wenn sie nach dem ERAS Ansatz behandelt werden, bei gleichen Heilungschancen wohlgemerkt. Der Ansatz wurde anschließend weiterentwickelt, international wissenschaftlich erprobt und auf weitere operative Eingriffe ausgeweitet. Heute ist das ERAS®- Behandlungskonzept weltweit an Kliniken etabliert. Im UKE ist es der Behandlungsstandard bei Operationen an der Bauchspeicheldrüse, der Speiseröhre und der Leber.
Der Behandlungserfolg einer chirurgischen Therapie wird u.a. maßgeblich durch eine zeitliche und qualitative Optimierung des perioperativen Genesungsprozesses definiert. Eine verzögerte Genesung durch zum Beispiel perioperative Komplikationen kann bei onkologischen Patienten möglicherweise lebensverlängernde adjuvante Therapieverfahren verzögern oder verhindern und Lebensqualität reduzieren.
Die Implementierung eines patientenorientierten, leitliniengerechten und zielgerichteten Enhanced Recovery After Surgery -(ERAS)-Programms für komplexe, komplikationsgefährdete chirurgische Eingriffe durch ein multidisziplinäres ERAS-Team sollte aufgrund eines multimodalen protokollbasierten, Behandlungsstandards zu einer Optimierung der Genesung führen. ERAS-Patient*innen erhalten durch Schulung und Einbindung in das Therapiekonzept eine aktive Rolle in ihrem Genesungsprozess. Ein Auditsystem soll anhand der gewonnen Behandlungsdaten zu einer kontinuierlichen Verbesserung des Protokolls führen.
Christoph Lohfert Stiftung (CLS): Hallo Frau Brodersen, hallo Herr Dr. Wellge. Die Jury des Lohfert-Preises 2021 hat ihr Projekt, das multidisziplinäre ERAS Team des UKE Hamburg-Eppendorf lobend erwähnt, dazu erstmal herzlichen Glückwunsch. Können Sie uns zur Einführung kurz erzählen, wofür steht die Abkürzung ERAS und was verbirgt sich dahinter genau?
Dr. Björn Wellge (B. Wellge): ERAS ist wie vieles in der Medizin leider mal wieder eine englische Abkürzung und heißt Enhanced Recovery after Surgery. Und das bedeutet so viel wie die verbesserte Genesung nach der Operation. Das ist ein Programm letztendlich, was wir als Besonderheit, als komplettes Team, also alle an dem Patienten arbeitenden Bereiche, sei es nun eben die Pflege oder die Physiotherapie, Ernährungstherapie, Apotheke letztendlich, und natürlich auch die Chirurgen, Anästhesisten.
Alle zusammen haben wir uns ein Konzept überlegt, mit dem die Patienten durch ganz viele verschiedene Programmteile zu einer verbesserten Genesung gebracht werden sollen.
CLS: Okay, und seit wann gibt es ERAS am UKE? Können Sie eine kurze Historie zusammenfassen, wie das entstanden ist?
B. Wellge: Ja klar. Wir haben 2015 damit angefangen, so die ersten Konzepte zu stricken und unser Team zu formieren. Und das Ganze hat dann bis letztendlich Anfang 2016 gedauert, dass wir mit dem ersten ERAS-Patienten starten konnten.
CLS: Worin liegt denn die Besonderheit des Konzeptes im Vergleich zur üblichen Betreuung, also zur Regelversorgung von Patientinnen und Patienten mit komplexen chirurgischen Eingriffen?
Freya Brodersen (F. Brodersen): Beim Enhanced Recovery after Surgery Programm ist eine große Besonderheit, dass die Patienten ganz besonders in ihre Behandlung mit eingebunden werden. Sie werden präoperative bereits geschult, gut vorbereitet, und für die entsprechenden Operationen existieren sehr, sehr standardisierte Fahrpläne, die größtenteils eben auf evidenzbasierten Maßnahmen beruhen, und so dass eine sehr standardisierte Versorgung erfolgt, ohne aber die Patienten dabei aus den Augen zu verlieren.
CLS: Sie sagten es gerade schon. Sie fordern von den Patienten, dass sie eine aktive Rolle einnehmen, vor allem in den Bereichen Ernährung und Bewegung. Erfüllen denn alle Patienten diese Aufgabe? Und ich kann mir vorstellen, dass es nicht so ist und was passiert, wenn sie nicht aktiv mitmachen?
F. Brodersen: Ja, das ist tatsächlich nicht immer ganz einfach. Aber ich glaube, wenn man den Patienten auf Augenhöhe begegnet und versucht, dort eine partizipative Haltung auch zu fördern, bereits im Vorfeld der Operation und den Patienten auch den Nutzen deutlich macht, dann sind viele Patienten doch bereit, sich auch aktiv zu beteiligen.
Also allein die Message „Sie können uns helfen, Ihnen zu helfen. Und wenn Sie mitarbeiten, dann werden Sie schneller gesund. Sie haben weniger Komplikationen, und es geht schneller nach Hause.“ Das ist ein großer Motivator für eigentlich alle Patientinnen und Patienten. Gemeinsam finden wir da eigentlich immer einen Weg.
CLS: Im Zentrum des Programms steht ja zum einen das interdisziplinäre ERAS-Team, zum anderen die ERAS Nurse. Zum Stichwort interdisziplinär: Wie sieht die Arbeit des ERAS Teams aus und besonders die der ERAS Nurse bei einem bestimmten chirurgischen Eingriff? Könnten Sie uns anhand einer hypothetischen Patientin oder Patienten kurz schildern, wie die Versorgung abläuft?
F. Brodersen: Wir können uns einfach mal einen Patienten vorstellen, der an der Bauchspeicheldrüse operiert wird. Im Idealfall erfolgt dann natürlich einmal die Indikationsstellung für die Operation durch den Chirurgen oder die Chirurgin. Sobald das erfolgt ist, gibt es einmal die Information an die ERAS Nurse, dass dieser Patient im Idealfall mit einer Vorlaufzeit von sieben bis 14 Tagen operiert wird. Und dann findet eine interprofessionelle Schulung des Patienten statt, die es durch die Pflegefachpersonen durch die ERAS Nurse geleitet. Und hinzu kommt eine Kollegin oder ein Kollege aus der Ernährungsberatung und eine Kollegin oder ein Kollege aus der Physiotherapie. Anschließend wird der Patient geschult. Er wird gut vorbereitet auf die Operation. Mangelernährungszustände werden ausgeglichen.
Er bekommt Übungen für zu Hause mit, um sich gut vorzubereiten mit dem Motto „je fitter in die OP, desto fitter auch danach.“
Im Rahmen dessen hat er jederzeit eigentlich die Möglichkeit, im Vorfeld der Operation, wenn er Fragen hat, sich noch mal an die ERAS Nurse zu wenden. Und sie ist somit eigentlich über den ganzen Verlauf auch seine Bezugsperson. Am Tag vor der Operation werden die meisten Patientinnen und Patienten schon aufgenommen vor einer Bauchspeicheldrüsen-Operation. Es gibt keine Darmvorbereitung mehr oder Ähnliches, sondern die Patienten dürfen wirklich den gesamten Tag vor der Operation essen bis sechs Stunden vor der OP. Es darf bis zwei Stunden vor Operation Flüssigkeit getrunken werden. Hinzu kommt noch, dass sogenannte Carbloading, um postoperativen in Stress-Metabolismus entgegenzuwirken, intraoperativ kann Dr. Wellge am besten noch was dazu erzählen.
B. Wellge: Also wir bekommen natürlich den hervorragend vorbereiteten Patienten dann in den OP, versuchen natürlich möglichst mit minimal invasiver, also Schlüsselloch-Chirurgie, sofern es denn möglich ist, den Patienten zu behandeln.
Ganz wichtig ist aber da auch die Zusammenarbeit mit den Narkoseärzten. Die Anästhesisten haben in der Operation auch einen ganz großen Stellenwert am Gelingen des ERAS Konzeptes und sind natürlich auch Teil des ERAS Teams.
Dabei ist es insbesondere wichtig, dass für die Patienten ein möglichst flüssigkeitssparendes Narkoseverfahren gewählt wird. Das heißt, dass die Patienten nur so viel wie nötig Flüssigkeit bekommen, weil diese Flüssigkeit nach der Operation auch wieder von den Patienten ausgeschieden werden muss. Die lagert sich überall an, gibt dicke Beine zum Beispiel oder auch im Darm, dass der sich mit Flüssigkeit volllagert und entsprechend zum Beispiel Stuhlgang deutlich schwieriger in Gang kommt.
Nach so einer Operation und entsprechend mehr Beschwerden macht auch ein weiterer Faktor, dass wir uns in Operation dann ein möglichst vielschichtiges Schmerz-Konzept überlegen, dass wir zum Beispiel neben den Medikamenten mit Schmerz-Kathetern arbeiten, die auch an Ort und Stelle, wo der Schmerz entsteht, entsprechend wirken sollen und auch nach der Operation den Einsatz von hemmenden und schwächelnden Schmerzmitteln entsprechend reduzieren sollen, sodass die Patienten möglichst schnell fit werden können. Und dann, nach der Operation, kommt der für den Patienten wichtigste Teil, aber da würde ich gerne nochmal das Wort zurückgeben und Frau Brodersen.
F. Brodersen: Genau. Anschließend kommen die Patienten meistens für einen Moment auf die Überwachungsstation, und sobald sie eigentlich wach sind, geht dann die Arbeit los. Nicht nur für uns, sondern vor allem eben auch für die Patientinnen und Patienten. Sie werden durch unsere Kollegen der Physiotherapie zweimal täglich behandelt. Es werden Tagesziele mit den Patienten vereinbart. Also was möchte ich am nächsten Tag können? Was will ich erreichen?
Die ERAS Nurse visitiert die Patienten täglich zusätzlich zu den medizinischen Kollegen, zu den Ärztinnen und Ärzten und die Patienten erhalten ein Tagebuch. In diesem Tagebuch wird der Genesungsfortschritt dokumentiert, und wir sehen auch, an welchen Stellen es eigentlich noch hakt. Also was sind die Probleme für die Patientinnen und Patienten?
Die ERAS Nurse kann dann an ihrem klinischen oder im Rahmen ihres klinischen Urteilsvermögens eigentlich einschätzen, was braucht dieser Patient, um sich besser erholen zu können und dementsprechend kommunizieren und Maßnahmen planen. Alle Patienten, wenn wir jetzt bei der Operation an der Bauchspeicheldrüse bleiben, bekommen, sobald sie so weit sind, eine Ernährungsberatung. Es ist inzwischen zum Glück nicht mehr so, dass die Patienten eine Woche lang eine Brühe bekommen, sondern sie dürfen schon sehr schnell wieder essen, damit sie auch tatsächlich nicht so abbauen und damit unser Darm auch seine gewohnte Funktion wieder aufnimmt. Es heißt, eigentlich werden die Patienten schon im Krankenhaus so gut vorbereitet, dass sie sich auch sicher fühlen, schneller wieder nach Hause zu gehen.
CLS: In ihrer Bewerbung um den Lohfert-Preis schreiben Sie, dass im Vergleich mit der historischen Vergleichsgruppe die eher durchschnittliche Krankenhausverweildauer bei Patienten, die an der Bauchspeicheldrüse operiert werden, um 4,7 Tage reduziert werden konnte. Was sind denn genau die Ursachen für diesen Erfolg?
B. Wellge: Es ist letztendlich ein vielschichtiges Konzept dadurch, dass wir den Behandlungsablauf in dem Team wirklich standardisiert haben, aber auch das Verständnis zwischen den einzelnen Disziplinen verbessert haben, können wir auch von allen Seiten her positiv auf den Verlauf einwirken.
Es geht natürlich darum, dass die Patienten zum Beispiel schneller wieder mobil sind, das ist einfach ein Faktor. Und die Mobilität ist natürlich Grundlage dafür, dass Patienten auch entlassen werden können. Das ist genauso, dass sie schmerzarm sind und genau so, dass sie ganz normal wieder essen und trinken können. Also einfach die Basisfunktion des Körpers wieder gegeben sind, aber auch sicherlich dazu beitragen, dass wir als Team mit einer Stimme auf dem Patienten motivierend einwirken, auch seine Möglichkeiten und Maßnahmen zu ergreifen.
Und entsprechend versuchen wir freundlich, motivierend, wie gesagt, das Ganze voranzutreiben und den Patienten damit einzubinden. Und das ist sicherlich nicht der eine oder andere Faktor. Also ein Protokoll besteht so aus 37 Einzelpunkten zum Beispiel. Das ist sicherlich für jeden Patienten etwas anders gelagert, was ihn da vorangebracht hat. Aber letztendlich vier Tage weniger im Krankenhaus ist natürlich schon eine Aussage, muss man ganz klar sagen,
CLS: Das stimmt, da haben Sie recht. Sie haben ja auch geschrieben, dass sie mit der Ausweitung auf weitere chirurgische Eingriffe begonnen haben, zum Beispiel in der Gynäkologie und in der Herzchirurgie. Welche chirurgischen Eingriffe sind denn weiter naheliegende Kandidaten für die Anwendung des ERAS Konzeptes? Beziehungsweise hat der Ansatz eigentlich auch Grenzen? Also gibt es chirurgische Eingriffe, wo er nicht funktioniert oder nicht funktionieren kann?
B. Wellge: Es ist in der Tat so, dass wir zum Beispiel erstmal bei uns in Allgemeinchirurgie angefangen haben. Wir haben mit der Bauchspeicheldrüse begonnen, als eine Art der Operation, die wir sehr häufig durchführen. Aber die auch eine Art der Operation ist, die potenziell mit Komplikationen verbunden sein kann. Das liegt in der Natur dieser Operation oder des Operationsgebietes. Das Ganze haben wir dann über die Leber-Chirurgie und noch auf die Speiseröhren-Chirurgie ausgeweitet. Jetzt sind noch Sarkom, also Weichteile-Tumore, mit dazugekommen. Und als nächster Schritt bei uns wären dann auch noch Darmoperationen mit dabei. Also man sieht daran, es es lässt sich eigentlich auf alle Bereiche der chirurgischen Tätigkeit ausdehnen. Grundsätzlich. Man sollte es aber Schritt für Schritt machen und nicht alles auf einmal. Die Gynäkologie, wie gesagt, die hat sehr großes Interesse daran aufgezeigt und auch entsprechend begonnen, genauso wie das Herz-Haus.
Und so gewinnen wir ein um die andere chirurgische Disziplin mit dazu, weil letztendlich die Grundsätze, dass man Patienten einbindet oder auch, dass man das Ganze als Team bespricht und plant, das ist natürlich ebenso einleuchtend erfolgreich, dass das gerne nachgeahmt wird und auch in anderen Bereichen erfolgreich umgesetzt wird. Es gibt entsprechend keine Limits dafür. Und es ist auch so, dass alle Patienten davon profitieren können.
Es gibt also eben keine Patienten, die da jetzt aufgrund von bestimmten Erkrankungen ausgeschlossen werden müssen. Denn jemand, der zum Beispiel schon vor der Operation Rollstuhlfahrer ist, den werden wir natürlich danach eben nicht mobiler schaffen als im Rollstuhl. Das ist ganz klar, aber auch der profitiert genauso wie alle anderen von den Maßnahmen, was eben den Verdauungstrakt angeht oder die Einbindung wie alle anderen. Genauso gibt es auch, das haben wir gesehen bei unseren Patienten, auch gerade die Älteren, auch die über 90-Jährigen, auch die profitieren von diesen Maßnahmen genauso wie der 20-Jährige, in ihren Möglichkeiten.
CLS: Und gibt es schon, vielleicht dürfen sie das verraten nächste Schritte des ERAS Programms im UKE? Also irgendwelche Planungen? Sie haben es eben schon ein bisschen angesprochen wie es ausgeweitet wird oder sogar an anderen Kliniken?
B. Wellge: Durchaus.
Das Interesse ist deutschlandweit, europaweit und auch weltweit sehr groß. Und entsprechend betätigen wir uns da auch sehr intensiv als Ausbildungszentrum und letztendlich unser großes Wirken ist natürlich auch, dass wir immer besser werden wollen.
Das ist so. Es gibt für viele Bereiche in der Chirurgie, gerade was den Genesungsprozess voranbringt, leider noch nicht genug wissenschaftliche Daten, also was kann ein Patient, wie mit welchen Maßnahmen bringen wir ihn voran? Wir basieren unsere Arbeit immer auf wissenschaftlichen Studien. Und letztendlich gibt es leider in diesem Bereich relativ wenig, was wir Gutes tun können für unsere Patienten. Und das ist natürlich auch ein ganz großer Teil dieser ERAS Arbeit, dass wir die Daten sammeln und auswerten und entsprechend auch im Rahmen von Studien weltweit zugänglich machen können. Und dafür brauchen wir auch viele, viele Partner-Krankenhäuser, um die Daten zu generieren, damit wir unsere Arbeit verbessern können.
CLS: Da passt meine letzte Frage eigentlich genau dazu. Zum Abschluss würden wir gerne wissen, was wünschen Sie sich denn für die Zukunft des ERAS Projekts?
F. Brodersen: Ja, ich muss gerade ein bisschen schmunzeln. Das passt ganz gut zu dem, was Dr. Wellge gerade sagte. Ich selber bin mit Leib und Seele Pflegende. Und auch das Feld der Pflegewissenschaft hier in Deutschland ist noch sehr, sehr rar. Das muss man einfach mal so sagen. Und ich glaube, dass insbesondere wir natürlich einen sehr, sehr großen Einfluss auf den Genesungsverlauf der Patientinnen und Patienten haben. Und wir brauchen ganz, ganz dringend pflegerische Evidenzen für die Versorgung.
Und es wäre wunderbar, wenn eben auch pflegewissenschaftliche Erkenntnisse irgendwann in die ERAS Guidelines schaffen, also Empfehlungen in die Protokolle. Und da haben wir viel Arbeit vor uns. Aber ich bin hochmotiviert. Das ist mein Wunsch.
B. Wellge: Also mein Wunsch wäre einfach, dass diese Art wirklich dieser engen, interdisziplinären Zusammenarbeit, die wir hier jetzt auch erleben dürfen, mit entsprechenden Erfolgen, sich eigentlich auch routinemäßig in allen Bereichen des Krankenhaus-Daseins so etablieren könnte.
Ich habe selten mehr gelernt über das, was meine Kollegen machen und leisten jeden Tag als ich in der Zeit in diesem ERAS-Programm lernen durfte. Und das bringt wirklich noch mal einen ganz neuen Horizont auf und ermöglicht so viele neue Betätigungsfelder. Und wenn man dann noch diese Daten am Ende des Tages so erfolgreich vor sich liegen hat, das motiviert das gesamte Team. Das ist einfach etwas, was eigentlich absolut Standard sein sollte überall.
CLS: Ein sehr schönes Schlusswort. Vielen herzlichen Dank Ihnen beiden für dieses interessante Interview und alles Gute für Sie und das gesamte ERAS Team.
B. Wellge: Ganz vielen herzlichen Dank.
F. Brodersen: Vielen Dank.
Hamburg, im September 2021
Musik im Podcast. www.audiyou.de Markus Hildebrandt / Äußerungen unserer Gesprächspartner:innen geben deren eigene Auffassungen wider. Die Christoph Lohfert Stiftung macht sich Äußerungen ihrer Gesprächspartner:innen in Interviews und Beiträgen nicht zu eigen.
Foto von Dr. Björn Wellge und Freya Brodersen: © Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
