Auf der Basis einer umfangreichen Prozessrisikoanalyse nach einem Probenverlust wurde der Bedarf einer besseren Überwachung der Proben identifiziert und ein Auftrag des Vorstandes zur Implementierung eines Probentrackings formuliert. Um Fehlbehandlungen von Patient:innen zu vermeiden, ist es unabdingbar, dass entnommene Gewebeproben mit der korrekten Bezeichnung, im geeignetem Transportmedium, zur richtigen Zeit und sicher in der Pathologie ankommen.
Am Universitätsklinikum Frankfurt (UKF) wurde im Jahr 2021 erstmals eine elektronische Sendungsverfolgung mit eindeutigem Patient:innenbezug entwickelt und eingeführt. Neben der Auftragsanlage und den mit wenigen Klicks erstellten QR-Code kann anhand der getätigten Scanvorgänge der Sendungsstatus bis zur Übernahme in der Pathologie von allen Beteiligten eingesehen werden.
Bei etwaigen Rückfragen oder Probenverlusten kann anhand verschiedener Suchkriterien die Auftragsanlage und der Verbleib der Gewebeprobe eingegrenzt und schnell nachvollzogen werden. Zur weiteren Absicherung des Gesamtprozesses wurde eine geeignete Kommunikationsstrategie eingeführt. Durch die parallel eingeführte Closed-Loop-Kommunikation sollen beispielsweise Fehler bei der Probenübergabe im Operationssaal oder bei der telefonischen Befundübermittlung von Schnellschnitten vermieden werden. Um die neu eingeführte Kommunikationsstrategie sowie das gemeinsame Prozessverständnis aller am Prozess beteiligten Berufsgruppen zu vermitteln, wurde ein realistischer Lehrfilm am UKF gedreht und als Pflichtschulung eingeführt.
Ziel der Etablierung ist die Erhöhung der Patientensicherheit durch Vermeidung von Probenverwechslungen und Probenverlusten, die für den Patienten fatale Folgen nach sich ziehen könnten. Nach der Entwicklung einer elektronischen Sendungsverfolgung mit einer Softwarefirma wurde der Prozess in einer Klinik pilotiert und seit 2022 am UKF sukzessive ausgerollt.
Heute ist das Projekt in allen OP-Bereichen mit insgesamt 14 Kliniken, dem hausinternen Transportdienst sowie den beiden Instituten für Pathologie umgesetzt. Je nach Auftragsanlage und Priorisierung werden die Gewebeproben in einer verplombten und farbcodierten Transporttasche als Regeltour, zum Termin oder als Schnellschnitt durch den hausinternen Transportdienst abgeholt und zur entsprechenden Zielstelle gebracht.
Mit zunehmender Digitalisierung im Gesundheitswesen und dem bestehenden Fachkräftemangel hat das Projekt Modellcharakter für andere Kliniken.
