Der akute Schlaganfall stellt in den westlichen Industrienationen die vierthäufigste Todesursache und häufigste Ursache für erworbene Behinderungen im Erwachsenenalter dar. In Deutschland erleiden jedes Jahr etwa 200.000 Menschen erstmals einen Schlaganfall, 70.000 ein Rezidiv und ca. 100.000 eine Transitorisch Ischämische Attacke (TIA). Durch neue Behandlungsmethoden konnte die Akutbehandlung deutlich verbessert und die Mortalität reduziert werden. Etwa jeder siebente Patient mit einem ischämischen Schlaganfall oder einer TIA muss trotzdem damit rechnen, dass sich innerhalb eines Jahres erneut Hirngefäße verschließen. Es wird angenommen, dass durch eine intensivierte Nachbetreuung sowohl die Rezidivrate als auch die Pflegebedürftigkeit und die Lebensqualität/Patientenzufriedenheit positiv beeinflusst werden kann.
Hauptziel des Projekts ist die sektorenübergreifende Nachbetreuung der Patienten durch ein strukturiertes Case Management (SOS-Care-Hilfe nach Schlaganfall) zur Fortführung der medikamentösen Sekundärprophylaxe nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Darüber hinaus wird der Schlaganfallpatient auch nach dem Klinikaufenthalt (Akut und Reha) ein Jahr lang durch einen Case Manager begleitet. Dadurch sollen vor allem erneute Schlaganfälle vermieden werden. Durch Edukation die Eigenverantwortung des Patienten zu stärken (der Edukationspfad ist Bestandteil des Behandlungspfades) und damit Risikofaktoren zu minimieren, ist ein weiteres Ziel.
Ein standardisierter Behandlungspfad, der im Rahmen eines europäischen Förderprojekts erarbeitet wurde, beschreibt die Aufgaben des Case Managers in der einjährigen Nachbetreuung von Patienten mit Schlaganfall oder TIA. Es finden ein Informationsgespräch in der Klinik, ein persönlicher Hausbesuch, mindestens vierteljährliche Telefonkontakte sowie ein persönliches Abschlussgespräch statt. Zielparameter für vaskuläre Risikofaktoren werden in Anlehnung an geltende Schlaganfall-Leitlinien für jeden Patienten individuell definiert. Bei den regelmäßigen Kontrollen werden diese überprüft, wenn notwendig wird interveniert. Die individuellen Risikofaktoren und Zielvereinbarungen sowie Sekundärprophylaxe und alle Nachsorgetermine werden in einem persönlichen Schlaganfallpass dokumentiert. Zusätzlich wird Unterstützung bei schlaganfallspezifischen und sozialen Problemen angeboten.
