Eines der wesentlichsten und wichtigsten Merkmale einer funktionierenden Sicherheitskultur ist der offene Umgang mit (eigenen) Fehlern. Wie werden Fehler gemeldet? Wie werden sie analysiert? Wie geht die Klinik anschließend damit um, d.h. werden die richtigen Lehren und Verbesserungsmaßnahmen daraus abgeleitet oder wird der einzelne Mitarbeiter dafür abgestraft? Die Park-Klink Manhagen hat sich dazu an funktionierenden Prozessen aus der Luftfahrt orientiert.
Fünf wesentliche Prinzipien wurden identifiziert, die zur Verbesserung der Sicherheitskultur der Park-Klinik Manhagen beitrgaen: 1. Die Veränderung und Verbesserung der Sicherheitskultur wird gemessen, 2. Einbeziehung aller Stakeholder in den Prozess: Klinikleitung, Betriebsrat, Abteilungen und Mitarbeiter, 3. Offener und non-punitiver Umgang mit Fehlern, 4. Stetige Verbesserung der Sicherheitskultur als Kreislauf, 5. Multidimensonale Maßnahmen, wie z.B. Sicherheitskampagnen zur Verbesserung der Patientensicherheit sowie der Sicherheitskultur.
Diese Prinzipien wurden in den Vorschriften der Park-Klinik verankert. Es wurde zu Beginn des Projekts ein Faltblatt entwickelt, um alle Mitarbeiter zu informieren. Zudem wurde ein sog. Induction Training für alle Bereiche und auf allen Ebenen der Klinik durchgeführt, damit jedem Mitarbeiter, in jeder Hierarchieebene klar wurde, dass Fehlermeldungen wichtig und wertvoll sind und keine Disziplinarmaßnahmen nach sich ziehen werden. Damit sollte die Grundlage für den offenen Umgang mit Fehlern gelegt werden.
Um den professionellen Umgang bei der Analyse und Bewertung von Fehlern lernen zu können, wurde zudem ein Training entwickelt, welches die o.g. Prinzipien als Grundlage hatte: Risikobewertung, Analyse der Fehlerkette (nach James Reason), Entwicklung von Sicherheitsempfehlungen sowie Überwachung und Monitoring der Maßnahmen.
Ebenfalls wurde festgelegt, dass eine Mitarbeiterin als Vertrauensperson fungiert. Damit soll die Transparenz gefördert und das Vertrauen gestärkt werden. Da sich Sicherheitskultur nur entwickeln kann, wenn es keine Einbahnstraße bleibt, hat die Park-Klinik Manhagen einen Feedbackloop entwickelt, der u.a. enthält: Bulletins (quartalsweise), Alert Bulletins (bei aktuellen und kritischen Fällen), Abteilungsdiskussionen mit der Vertrauensperson (lessons learned), Sicherheitskampagnen, Sicherheitsvideos.
